別記様式（第４条関係）

小鹿野町介護保険運営協議会委員応募申込書

　　　　　　年　　月　　日
小鹿野町介護保険運営協議会委員に次のとおり応募します。

１　氏名等
ふりがな
氏　名	
	性　別
男・女	生年月日
　　　　　　年　　月　　日	

住　　所	〒　　　　－　	
連 絡 先
電話番号	(自宅・勤務先・携帯)
	職　業		

２　活動経験等

国・県・市町村の審議委員、モニター経験
	名称・自治体名	期　　間	

その他の地域活動等の経験	内　　容	年月又は期間	
			
※記入上の注意事項
　（１）審議会には、委員会・協議会などを含みます。
　（２）その他の活動には、例えば、地域文化、環境、福祉などの団体・グループへの参加状況や経験などを記入してください。

３　応募資格の確認のため、住民基本台帳の記載又は外国人登録法による登録の確認をさせていただきますので、ご承諾のためのご署名を枠内にお願いします。
ご署名欄	

４　応募の動機・抱負など
応募の動機・抱負などを４００字程度でお書きください。（別紙でも可）