様式第１号（第４条関係）

小鹿野町有害鳥獣防護柵等設置費補助金交付申請書

年　　月　　日

　小鹿野町長　　　　　　　　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　電話

有害鳥獣防護柵等設置費補助金の交付を受けたいので、小鹿野町有害鳥獣防護柵等設置費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　円
　　　内訳
　　資材等購入費　　　　　　　円×８割＝　　　　　　円（100円未満切捨て）

２　防護柵等の設置個所
所在地	対象面積
（㎡）	設置距離
（ｍ）	対象鳥獣	被害作物	備考	

						

３　添付書類　（１）資材等購入の明細書及び領収書
　　　　　　　（２）防護柵等を設置した場所の状況写真

確認同意欄	　私は、小鹿野町有害鳥獣防護柵等設置費補助金交付申請に必要な「町税」の収納状況について、所属課職員が確認することに同意します。　　
　　　　　　　氏名