様式第４号（第７条関係）

地域生活支援拠点等利用登録申請書
年　　月　　日　
小鹿野町長　様

小鹿野町地域生活支援拠点等整備事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
申請者（本人）	フリガナ		性　　別	男　・　女	
	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	住　所	〒
	電話番号		
主たる介護者	フリガナ		続　　柄		
	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	住　所	〒
	電話番号		
	特記事項		
障害者手帳
（ 無 ・ 有 ）	□　身体障害者手帳　（　　　級）（部位　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　療育手帳　（  Ⓐ ・ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ  ）	
	□　精神障害者保健福祉手帳　（　　　級）	
	□　難病　（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	自立支援医療　（ 精神通院医療 ）	
要介護認定	無 ・ 有（要支援 １ ・ ２　／　要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）	
介護保険の利用	無 ・ 有（被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
障害福祉サービス等の利用	無 ・ 有（受給者証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
相 談 支 援 事 業 所	担　当　者	備　　考	
			
利用しているサービス	サービス事業所	備　　考	
			
（同意事項）
支援に必要な範囲で、小鹿野町及び利用登録者の支援に関わる機関（相談支援事業所、基幹相談支援センター、サービス提供事業所、医療機関、行政機関等）で届出に記載した情報等を共有することに同意します。
同意年月日	年　　月　　日	
申請者又は
代理人署名		申請者との続柄