様式第４号（第６条関係）

誓　約　書

　遊休農地等活用事業補助金の申請にあたり、次のとおり誓約します。

１　町税の滞納はありません。また、町が申請者に係る税情報を閲覧することに同意します。

２　小鹿野町暴力団排除条例（平成２４年小鹿野町条例第２号）第２条に規定する暴力団及び暴力団員ではありません。

３　虚偽その他不正な手段により補助金の交付決定を受けたときは補助金を返還します。

４　町から検査・報告・是正のための措置の求めがあったときは、これに応じます。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　氏名（自署）