様式第１号（第６条関係）

遊休農地等活用事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

　小鹿野町長　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

遊休農地等活用事業補助金の交付を受けたいので、小鹿野町遊休農地等活用事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお、遊休農地等活用事業補助金交付申請に必要な町税の収納状況について、所属課職員が確認することについて同意します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　円
　（内訳）
　　金　　　　　　円×０．８＝　　　　　　円（1,000円未満切捨て）

２　補助事業の内容
農地の所在	面積（㎡）	農作物の名称	数量等	備考	
　	　			　	
３　補助事業の経費の配分（単位：円）
事業費	経費の財源内訳	
	自己資金	町補助金	その他	

４　事業計画の概要

５　事業実施予定期間
　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

６　事業費積算基礎

７　資金計画
科    目	金      額	備      考	
1　自己資金	円	預貯金　　　　　　　　　　　円
借入金　　　　　　　　　　　円	
2　補助金	円	町補助金　　　　　　　　　　円	
3　その他	円		
合計	円		

８　添付書類　　
(1) 申請者概要書（様式第２号）
(2) 遊休農地等活用事業計画書（様式第３号）
(3) 誓約書（様式第４号）
(4) 事業費に係る積算基礎となる明細書及び見積書の写し
(5) 農地の位置図
(6) 農地の写真
(7) （申請者が法人又は団体の場合）定款、会則等
(8) （申請者が法人又は団体の場合）役員、構成員名簿
(9) その他町長が必要と認める書類