様式第２号（第６条関係）
養　育　医　療　意　見　書
フリガナ
氏 名		男・女	生年月日	年　　月　　日	
住 所		出生時
の体重	　　　　　　　ｇ	
症
状
の
概
要	１　一般状態	（１）	運動不安・けいれん
（２）	運動異常	
	２　体　　　温	（１） 摂氏３４度以下	
	　　呼　吸　器
３
　　循　環　器	（１）	強度のチアノーゼ持続
（２）	チアノーゼ発作を繰り返す
（３）	呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
（４）	呼吸数が毎分３０以下
（５）	出血傾向が強い	
	４　消　化　器	（１）	生後２４時間以上排便がない
（２）	生後４８時間以上嘔吐が持続
（３）	血性吐物又は血性便がある	
	５　黄だん	（１）有（強・中・弱）　　（２）無	
	その他の所見
(合併症の有無等)		
診断予定期間	自　　　年　　月　　日　　　至　　　年　　月　　日	
現在受けている医療	安静
入院・通院　　　　　　　
保育器の使用・酸素吸入・鼻腔栄養・注射その他の医療	
症状の経過		

上記のとおり診断します。

　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　医　師　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　※医師本人が自署又は記名押印をすること