様式第１号（第６条関係）

未熟児養育医療給付申請書
年　　　月　　　日○
小鹿野町長　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
対象児との続柄

未熟児養育医療の給付を受けたいので、小鹿野町未熟児養育医療給付実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
対象児	フリガナ
氏　名		男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住　所		個人
番号		
	現在地	
（住所地と異なる場合）	
被保険者	氏　名		対象児との続柄		職　業		
	住　所		電　話
番　号	
	
	個人番号		
被保険者証等の記号及び番号
	保険者等の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地	名　称　	
	所在地	
備考	

自己負担金の決定のため、必要があるときは、世帯の所得税額の状況等について、関係当局に報告を求め、調査することに同意します。また、養育（未熟児）医療給付が決定になった場合に医療券を指定養育医療機関に送付することに同意します。
被保険者　住　所○○○○○○○○○○○○○○○
氏　名○○○○○○○○○○○○○○○