様式第4号(第5条関係)

こども医療費支給申請書
令和　　　年　　　　　月　　　　日　　　　
　小鹿野町長　様	
申請者　住　所　小鹿野町　　　　　　　　　　　番地
氏　名
　　次のとおり医療費を申請します。	
申請者の記入欄	対象となるこども	受給資格証
番号		加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名	　	
		ふりがな
氏名			市町村民税の状況	課　税　・　非課税	
					記号・番号		
		生年月日	年　　　月　　　日　		名称		
					電話番号	　　　　　(　　　　　)　　　　　	
医療機関等記入欄		入　　院　　　　　　日	外　　来	
	領　　　　　　収　　　　　　証
　　￥　　　　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　　　　　　円含む。)
―　　入院時の食事療養標準負担額及び外来薬剤一部負担金は含まない　　―	
	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点		
	　　入院時食事療養標準負担額
　　￥　　　　　　　　　　　　　　　(算定食数　　食)
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
医療機関等所在地(住所)
名　　称
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
市町村記入欄	一部負担金の額
①	高額療養費の額
②	附加給付額
③	自己負担額
④	助成額
①―(②＋③＋④)	
	円	円	円	０円	円	
(注)　　　1　点数で記入できない場合は、保険診療総点数の欄に10割分の金額で記入してください。(この場合必ず円と記入すること。)
2　この領収証は、健康保険の対象とならない費用は含めずに記入してください。