様式第９号（第１１条関係）
年　　月　　日　

小鹿野町長　様
共聴組合名
代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

辺地共聴施設維持管理費（ケーブル等移設費）補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付（変更）決定の通知があった　　　　年度辺地共聴施設維持管理費（ケーブル等移設費）補助金に係るケーブル等移設工事が完了したので、小鹿野町辺地共聴施設維持管理費補助金交付要綱第１１条の規定に基づき次のとおり実績を報告します。
１　交付（変更）決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
２　工事期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
３　ケーブル等移設工事費	金　　　　　　　　　　　　円	
４　移設電柱数	　　　本	
５　添付書類	(1) ケーブル等移設工事に係る領収書の写し
(2) ケーブル等移設工事の実施状況がわかる書類（実施前及び実施後の写真）
(3) その他町長が必要と認める書類