様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日　
小鹿野町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共聴組合名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

辺地共聴施設維持管理費（ケーブル等移設費）補助金交付申請書

　　　　　　年度辺地共聴施設維持管理費（ケーブル等移設費）補助金の交付を受けたいので、小鹿野町辺地共聴施設維持管理費補助金交付要綱第８条の規定に基づき関係書類を添えて次のとおり申請します。
移設電柱数	本	１軒あたりの年間組合費	金　　　　　円	
ケーブル等移設工事費①	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
当該補助金以外の補助金若しくは収入又は補填②	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費③
（＝①－②）	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助上限額④	上限単価　　　移設電柱数　　　　　　　　　上限額
50,000円　×　　　　本　＝　金　　　　　　　　円	
交付申請額⑤
（③と④の低い額）	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	(1) ケーブル等移設工事に係る見積書の写し
(2) 移設を行う場所を示す図面及び写真
(4) 共聴組合の前年度の収支がわかる書類
(3) その他町長が必要と認める書類