様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

小鹿野町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共聴組合名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

辺地共聴施設維持管理費（電柱等共架料）補助金交付申請書兼実績報告書

　　　　　　年度辺地共聴施設維持管理費（電柱等共架料）補助金の交付を受けたいので、小鹿野町辺地共聴施設維持管理費補助金交付要綱第６条の規定に基づき関係書類を添えて次のとおり交付を申請し、併せて実績を報告します。
共架電柱数	　　　本	１軒あたりの年間組合費	金　　　　　円	
電柱等共架料①	金　　　　　　　　　　　　　　　円（年額）	
支払期限／支払日		
当該補助金以外の補助金若しくは収入又は補填②	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費③
（＝①－②）	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額④
(≒③)
10,000円未満切捨て	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	(1) 電柱等共架料請求書（写し）
(2) 電柱等共架料を支払ったことを証する書類
(3) 共架電柱に係る契約書の写し（初回申請時及び初回申請時から変更があった場合）
(4) 共聴組合の前年度の収支がわかる書類