様式第１号（第３条関係）

看護学生修学資金貸付申請書

年　　月　　日
小鹿野町長　様

看護学生修学資金の貸付を受けたいので、小鹿野町看護学生修学資金貸付条例施行 
規則第３条の規定により申請します。

申
　請　
　者	住　　所		
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名		性別	男　・　女	
	学校等	名　　称		
		所 在 地		
		入学年月日	年　　月　　日	卒業予定
年月日	年　　月　　日	
	町内の指定医療機関に勤務する意思の有無	有　・　無	
貸付希望期間	年 　月 　日から　　　年　　月日まで　　年　　月間	
貸付希望総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
連
　帯

保

証

人	親権者
等	住　　所		
		フリガナ		電　話		
		氏　　名				
		生年月日	年　　月　　日	性　別	男　・　女	
		職　　業		続　柄		
	その他	住　　所		
		フリガナ		電　話		
		氏　　名				
		生年月日	年　　月　　日	性　別	男　・　女	
		職　　業		続　柄		
　添付書類
　　１　戸籍抄本
　　２　親権者等以外の連帯保証人の住民票の写し
　　３　在学証明書
　　４　その他町長が必要と認めた書類