Title: 様式第1号(第3条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 北 大志

小規模事業者登録申請書

年　　月　　日　

　小鹿野町長　様

　小鹿野町が発注する小規模修繕工事、物品調達、業務委託等の契約について、　　年度～　　年度の登録を申請します。

１　申請者情報
住所又は所在地 | 小鹿野町
商号又は名称 |
代表者職氏名 |
電話番号 | 0494- | ＦＡＸ番号 | 0494-
メールアドレス |

２　登録を希望する区分及び業種
　(1)区　分　　区分について登録を希望するものを〇で囲んでください。
建設工事等　・　物品調達　・　業務委託　
　(2)業　種　　入札参加資格登録に準じ業種等を記載ください。
工事の業種等 | 物品・業務委託の取扱内容 | 許可・免許等の名称等

３　添付書類
　(1) 許可・免許等の必要な業種は、当該証明書の写し
　(2) 町税に対する滞納のない証明書の写し　※必須