（表面）
様式第１号（第５条関係）　　　　　　　 ※受付番号　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日　
小鹿野町長　様
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

高校生等鉄道・バス通学定期券購入費補助金交付申請書兼請求書

高校生等鉄道・バス通学定期券購入費補助金の交付を受けたいので、小鹿野町高校生等鉄道・バス通学定期券購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。

請求金額　　　金　　　　　　　　　　円
高校生等	フリガナ
生徒氏名		生年月日	年　月　日	
	住所		
	学校名		学年	学年	
振込先	金融機関名		支店名		
	口座種別	普通	口座番号								
	フリガナ
口座名義人		
　※欄の記入は不要です。
※口座名義人は、補助対象者（高校生等又はその保護者）の口座に限ります。
※裏面に、購入した定期券についてご記入ください。
※学生証の写し、定期券の写し及び領収書もしくはそれにかわるものを添付ください。
※本申請書にて記入いただいた個人情報は、補助金支払業務にのみ使用いたします。
※町記入欄
確認書類　□学生証写し　□定期券写し　□領収書もしくはそれにかわるもの	
扱者：	受付日	
決定額 　　　　　　　　　　　　　円		
期券月額　　　　　円
定期購入月数　　　　　月
円×　　月
＝　　　　　円		

（裏面）
購入した定期券の詳細
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券区間	定期券の期間	定期券額	発行事業者	
自
至	自　年　月　日
至　年　月　日	円	西武観光バス・秩父鉄道
西武鉄道・小鹿野町営バス	
定期券合計額	円