様式第１号(第６条関係)　
子育ておむつ券給付申請書

　年　　月　　日○
小鹿野町長　様

住　　所○○○○○○○○○○
氏　　名○○○○○○○○○○
電話番号○○○○○○○○○○

子育ておむつ券の給付を受けたいので、小鹿野町子育ておむつ券給付事業実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。

対　　象　　乳　　児	
氏　名			
性　別	男　　女	男　　女	
生年月日	年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
申請事由	出生			
	転入	年　　月　　日	　　　年　　月　　日	

同　意　書
　おむつ券給付認定にあたり必要となる、保護者の住所等を官公署に照会することに同意します。
氏名○○○○○○○○○○