様式第9号(第6条、第16条関係)
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委任状

年　　月　　日　　

　小鹿野町長　　　　　　　　様

主たる営業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委任者　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、次の者を代理人と定め、委任事項(1)～(7)の権限を委任します。

代理人を置く営業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受任者　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人の役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1　委任事項
　(1)　入札参加資格申請に関すること。
　(2)　入札及び見積りに関すること。
　(3)　契約の締結に関すること。
　(4)　契約の履行に関すること。
　(5)　代金の請求及び受領に関すること。
　(6)　復代理人の選任に関すること。
　(7)　前各号に付帯する一切のこと。

2　委任期間
　　　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

3　その他