様式第1号(第3条関係)

小規模事業者登録申請書

年　　月　　日　

　小鹿野町長　様

　小鹿野町が発注する小規模修繕工事、物品調達、業務委託等の契約について、　　　年度～　　　年度の登録を申請します。

１　申請者情報
住所又は所在地	小鹿野町	
商号又は名称		
代表者職氏名		
電話番号	0494-	ＦＡＸ番号	0494-	
メールアドレス		

２　登録を希望する区分及び業種
　(1)区　分　　区分について登録を希望するものを〇で囲んでください。
建設工事等　・　物品調達　・　業務委託　
　(2)業　種　　入札参加資格登録に準じ業種等を記載ください。
工事の業種等	物品・業務委託の取扱内容	許可・免許等の名称等	

			

３　添付書類
　(1) 許可・免許等の必要な業種は、当該証明書の写し
　(2) 町税に対する滞納のない証明書の写し　※必須
様式第1号(第3条関係／記入例)

小規模事業者登録申請書

令和４年４月１日　

　小鹿野町長　様

　小鹿野町が発注する小規模修繕工事、物品調達、業務委託等の契約について、令和３年度～令和４年度の登録を申請します。

１　申請者情報
住所又は所在地	小鹿野町小鹿野89番地	
商号又は名称	有限会社小鹿野町	
代表者職氏名	代表取締役　花歌舞伎 名水	
電話番号	0494-75-4196	ＦＡＸ番号	0494-75-2819	
メールアドレス	keiyaku ＠ ～	

２　登録を希望する区分及び業種
　(1)区　分　　区分について登録を希望するものを〇で囲んでください。
建設工事等　・　物品調達　・　業務委託　
　(2)業　種　　入札参加資格登録に準じ業種等を記載ください。

建設工事等の例

工事の業種等	物品・業務委託の取扱内容	許可・免許等の名称等	
管工事（浄化槽工事）		一般建設業許可…	
大工工事			

物品調達の例

…			
	文具・事務機器		
	…		

３　添付書類
　(1) 許可・免許等の必要な業種は、当該証明書の写し
　(2) 町税に対する滞納のない証明書の写し　※必須