年　　月　　日　

　小鹿野町長　　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

　　　次のとおり共済証紙を購入したので、当該掛金収納書を添付して報告します。
工　事　名		
契約年月日	　　年　　月　　日	請負金額	　　　　　　　　　　　　円	
共済証紙購入の考え方からでた参考額

	土木一式工事　　　　　対象工事における労働者の建退共制度加入率
　　　　　　×―――　×―――――――――――
請負金額　　　1,000　　　　　　　70％	　　　　　　　円	
	その他工事　　　　　　対象工事における労働者の建退共制度加入率
　　　　　　×―――　×―――――――――――
請負金額　　　1,000　　　　　　　70％	円	
共済証紙購入額	円		
（掛金収納書の貼付がないか又は共済証紙の購入額が不足した場合の理由）

の　　

り

し

ろ
	掛金収納書（発注官公庁用）貼付欄