別記様式（第５条関係）

小鹿野町教育審議会委員応募申込書

　　年　　月　　日
小鹿野町教育審議会委員に次のとおり応募します。

１　氏名等
ふりがな
氏　名	
	性　別
男・女	生年月日
　　　　　　年　　月　　日	

住　　所	〒　　　　－　	
連 絡 先
電話番号	(自宅・勤務先・携帯)
	職　業		

２　活動経験等

国・県・市町村の審議委員、モニター経験
	名称・自治体名	期　　間	

その他の地域活動等の経験	内　　容	年月又は期間	
			
※記入上の注意事項
　１）審議会には、委員会・協議会などを含みます。
　２）その他の活動には、例えば、地域文化、環境、福祉などの団体・グループへの参加状況や経験などを記入してください。

３　応募資格の確認のため、住民基本台帳法の記載又は外国人登録法による登
録の確認をさせていただきますので、ご承諾のためのご署名を枠内にお願い
します。
確認	
　　（直筆でご署名ください。）
４　応募の動機・抱負など
応募の動機・抱負などを４００字程度でお書きください。（別紙でも可）