建 物 被 害 認 定 再 調 査 申 請 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
小鹿野町長　様　	
申 請 者	住所
℡（　　　　）　　　　－　　　　	
	ふりがな	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
再調査理由		

再調査理由と
なる被害箇所	外壁：	
	屋根：	
	柱（又は耐力壁）：	
	天井：	
	内壁：	
	建具：	
	床（階段含）：	
	設備：	
	基礎：	
	添付資料：	
交付済証明番号	第　　　 　 　　号	
り災場所	小鹿野町	
り災住家等	□ 住家　　□ 非住家	
り災等と申請者の関係	□ 居住者　□ 非居住者であり、当該家屋の所有者又は管理者	
り災日時
及び理由		
被害の程度	全壊　大規模半壊　中規模半壊　半壊　準半壊　一部損壊　
床上浸水　床下浸水	
様式第５号（第９条関係）
　１　太枠内を御記入ください。
２　この申請書を提出の際は、お持ちの全ての「り災証明書」を添付してください。