様式第２号（第６条関係）
承諾書

小鹿野町長　様

私は、次の者が、小鹿野町り災証明書等の発行に関する要綱第６条第１項の規定により、り災証明書の交付申請をすることを承諾します。

　　　　年　　月　　日

り災建物の所有者

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

１　り災建物の居住者

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名