様式第１号（第６条関係）
り災証明書交付申請書
年　　月　　日　
小鹿野町長　様
申請者(窓口に来られた方)　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現在の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現在の連絡先　　　　　－　　　　　－　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
り災者と申請者の関係（該当に○印）　　　　　　
本人・親族・その他（　　　　　　　　　）　
次の事項について証明願います。

り災証明書
太枠内を御記入ください。
世帯主住所	小鹿野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
（アパート等名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号室）	
世帯主氏名
（り災者）	（ふりがな）
	
り災世帯
の構成員

５人以上は裏面へ記載	氏名	生年月日	続柄	備考	
		　　　　年　　月　　日	世帯主		
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
り災原因	　　　　　年　　　月　　　日発生した
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　による	
り災建物の所在地	小鹿野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
（アパート等名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号室）	
建物の被害の程度	□全壊　　　□大規模半壊　　　□中規模半壊　　　□半壊　　　□準半壊
□一部損壊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□床上浸水　□床下浸水	
り災建物の使途	□持家　居住者
□借家　居住者（所有者名：　　　　　　　　　）
□貸家　家　主	□住家
□非住家
（　　　　　　　　　）	
上記のとおり相違ないことを証明します。
第　　　　　号
年　　月　　日

小鹿野町長　　　　　　　　　　　　印　　　
（裏面）
り災世帯の構成員	氏　　名	生年月日	続柄	備考	
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			
		　　　　年　　月　　日			

【り災証明について】
・このり災証明書は、災害救助法の一環として、応急的な救済を目的に本町が確認できる程度の被害について証明をするものです。
※民事上の権利義務関係には、効力を有するものではありません。
・「り災程度」は、「家屋」を対象として、母屋で判断します。
※家屋に付随する家財道具や門柱、門扉などの外構部分はこの証明の対象となりません。
・集合住宅の場合、１棟全体で判断しますので、各区画、各部屋によっては、この証明の「り災程度」と被害の程度に差が生じる場合があります。
・「り災程度」は、家屋を屋根、壁、構造体等、部位別に表面に現れた被害を観察して判断します。
※表面に現れない被害がある場合には、この「り災程度」と異なることもあります。
・この証明書は、被害金額を証明するものではありません。
・この証明書は、原則として１世帯に１枚の発行となりますので、大切に保管してください。