様式第６号（第１１条関係）
被　災　証　明　書　交　付　申　請　書
　　年　　月　　日
小鹿野町長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　

次の事項について証明願います。	
１　申請者と、被災対象物との関係	□所有者　　□管理者　　□占有者　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２　被災内容	□構造物　□車両　□家財　□その他（　　　　　　　　　）	
３　所有者等	住所　　　　　　　　　　　　　氏名	
４　被災場所		
５　被災原因	　　年　　月　　日（　　）に発生した
□地震　□台風　　号　□集中豪雨　□（　　　　　）による	
６　被災状況		
※添付書類　被害状況が確認できる写真又は関係書類（見積書等）
※太枠内を御記入ください。
※原則として再発行はしませんので、必要な場合はコピー等で対応してください。
※民事上の権利義務関係には、効力を有するものではありません。
※この証明書は、被害金額を証明するものではありません。
被　災　証　明　書

第　　　　号

上記のとおり相違ないことを証明します。

　　年　　月　　日
小鹿野町長　　　　　　　　　　　印