様式第1号（第3条関係）

小鹿野町小規模事業者登録申請書

                                         　        　　　令和　　年　　月　　日　

　小鹿野町長　　　　　　　　　　様

　 小鹿野町が発注する小規模修繕工事、物品購入、業務委託等の契約について、
令和３・４年度の登録を申請します。

 住所又は所在地	  秩父郡小鹿野町	
フリガナ
		
事業所名

 商号又は名称		
   フリガナ		

 代表者・氏名	　　	
   電話番号	 0494-　　	　FAX番号	 0494-	

　※　印鑑は、見積書や契約書等に使用するものを押印してください。
　　　法人の場合は、代表者印（登記印）を、個人事業主の場合は、実印でなくても結構で
すが、ゴム印等の変形しやすいものは使用しないでください。

　登録区分【　工事 ・ 物品 ・ 業務委託　】（いずれかに○）

工事の業種	物品・業務委託	許可・免許等の種類・名称	

			

 
 ※　添付書類
　　１）許可・免許等の必要な業務については名称を記入し、証明書の写し
    ２）町税に「滞納のない証明書」の写し（税務課窓口発行）

様式第3号（第9条関係）

小規模事業者登録変更届

                                                          令和　　年　　月　　日

 小鹿野町長　　　　　　　　    様

                                 　　　住所又は所在地
                                         （ふりがな）
                                       商号又は名称
                                         代表者役職名
                                         （ふりがな）
                                         代表者氏名                       

　令和３・４年度に係る小規模事業者の資格に関し、下記のとおり変更があるので

届けます。

記

変更事項	変更前	変更後	変更年月日	

				

様式第4号（第10条関係）

小規模事業者登録廃止届

  　　　                                                  令和　　年　　月　　日

小鹿野町長                     　　様

                                   　　　住所又は所在地

                                    　　　（ふりがな）
                                   　　　商号又は名称

                                   　　　代表者役職名

                                    　　　（ふりがな）
                                  　　　 代表者氏名                   　

　
　　
小規模事業者の登録申請を廃止したいので、次のとおり届け出ます。

１　廃止の理由に該当するものに○印をつけてください。
　ア　個人にあっては、住民登録が小鹿野町から異動したとき。
　イ　法人にあっては、主たる事業所の所在地が小鹿野町から移転したとき又は代表者の
　　住民登録が小鹿野町から異動したとき。
　ウ　入札参加資格審査の申請をしたとき。
　エ　営業を廃止したとき。
　オ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　廃止年月日
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日