様式第三（第４条関係）

先端設備等導入計画に係る認定申請書

　　　年　　　月　　　日

（提出先）
小鹿野町長　　　　　　　　　　様

住　　　　所　〒

名称及び
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　生産性向上特別措置法第４０条第１項の規定に基づき、別紙の計画について認定を受けたいので申請します。

（備考）
  １　記名押印については、氏名を自署する場合、押印を省略することができる。
　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。　

（記載要領）
　申請者は以下の要領に従って、先端設備等導入計画の必要事項を記載し、生産性向上特別措置法第４０条第４項の認定要件を満たすことを示すこと。
　申請者名は、共同で先端設備等導入計画を実施する場合においては、当該計画の代表事業者の名称及びその代表者の氏名を記載し、代表事業者以外の先端設備等導入計画参加事業者については、申請書の余白に事業者名を記載すること。
１　名称等
正確に記載すること。ただし、法人番号については、個人事業主等、法人番号が指定されていない者は、記載不要とする。
「主たる事業」の欄には、日本標準産業分類の中分類を記載すること。
２　計画時期
３年間以上５年間以内として定めること。
３　現状認識
①　自社の事業概要 
自社の事業の内容について、概要を記載すること。
②　自社の経営状況
自社の財務状況について、売上高増加率、営業利益率、労働生産性、自己資本比率その他の財務情報の数値を参考に分析し、改善すべき項目等について記載すること。
４　先端設備等導入の内容
（１）事業の内容及び実施時期
①具体的な取組内容
導入する先端設備等や取組内容の概要について具体的に記載すること。
　②将来の展望
　　①の取組を通じた将来の経営状況の展望について具体的に記載すること。
（２）先端設備等の導入による労働生産性向上の目標
現状及び計画終了時における労働生産性の目標を記載すること。
労働生産性は、営業利益、人件費及び減価償却費の合計を、労働投入量（労働者数又は労働者数×一人当たり年間就業時間）で除したものを用いること。
５　先端設備等の種類及び導入時期
（１）先端設備等導入計画に基づき取得する先端設備等について記載すること。
（２）「所在地」の欄には、当該設備等が所在する（予定を含む）場所を都道府県名及び市町村（特別区を含む。）を含む住所を記載すること。
（３）「設備等の種類」の欄には、機械及び装置、器具及び備品、工具、建物附属設備並びにソフトウエアの減価償却資産の種類を記載すること。
（４）「設備等の種類別小計」の欄には、減価償却資産の種類ごとの小計値を記載すること。
（５）項目数が足りない場合は、列を追加すること。
６　先端設備等導入に必要な資金の額及びその調達方法
（１） 先端設備等導入に当たって必要な資金の額及びその使途・用途を記載すること。
（２）同一の使途・用途であっても、複数の資金調達方法により資金を調達する場合には、資金調達方法ごとに項目を分けて記載すること。
（３）「資金調達方法」の欄には、自己資金、融資、補助金その他の資金の調達方法を記載すること。
（４）項目数が足りない場合は、列を追加すること。

別　紙

先端設備等導入計画

１　名称等
１	事業者の氏名又は名称		
２	代表者名（事業者が法人の場合）		
３	法人番号		
４	資本金又は出資の額		
５	常時使用する従業員の数		
６	主たる業種		

２　計画期間
　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月

３　現状認識
①自社の事業概要

②自社の経営状況

	

４　先端設備等導入の内容
（１）事業の内容及び実施時期
①具体的な取組内容

②将来の展望

	

（２）先端設備等の導入による労働生産性向上の目標
現状
（Ａ）	計画終了時の目標
（Ｂ）	伸び率
（Ｂ－Ａ）／Ａ	
千円	千円	％	

（３）先端設備等の種類及び導入時期
	設備名／型式	導入時期	所在地	
１		年　　月		
２		年　　月		
３		年　　月		
４		年　　月		
５		年　　月		

	設備等の種類	単価
（千円）	数量	金額
（千円）	証明書等の
文書番号	
１						
２						
３						
４						
５						

	設備等の種類	数量	金額（千円）	
設備等の種類別
小計				

				
				
合計			

５　先端設備等導入に必要な資金の額及びその調達方法
使途・用途	資金調達方法	金額（千円）