様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

木質バイオマスストーブ等設置費補助金交付申請書

小鹿野町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　木質バイオマスストーブ等設置費補助金の交付を受けたいので、小鹿野町木質バイオマスストーブ等設置費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　対象設備名称等
　（メーカー、機種、製品名）	

２　設置予定年月日	
　　　　　　　　年　　　月　　　日	

３　補助対象経費	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　補助金申請額	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

５　設　　置　　場　　所	
　小鹿野町	
　添付書類
　（１）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
　（２）対象設備の設置予定箇所の位置図
　（３）対象設備の設置状況が分かる平面図、立面図等
　（４）対象設備の設置予定箇所が確認できる写真
　（５）誓約書
　（６）その他町長が必要と認める書類

   町税の調査閲覧同意書

 　　私は、木質バイオマスストーブ等設置費補助金の交付申請に必要な事項として、「町税」の収納状況について、所管課職員が確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
町税の収納状況	
年月日	・　・	未納の有無	有・無・非	

様式第４号（第９条関係）　　

木質バイオマスストーブ等設置費補助金変更（中止）申請書

年     月     日　

　小鹿野町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞　

年   月   日付け　　　　　　　　で交付決定を受けた木質バイオマスストーブ等設置費補助金について、下記のとおり変更（中止）したいので、小鹿野町木質バイオマスストーブ等設置費補助金交付要綱第９条の規定により申請します。

記

１　変更又は中止の内容

２　変更又は中止の理由

様式第６号（第１１条関係）　　

木質バイオマスストーブ等設置費補助金実績報告書

年     月     日　

　小鹿野町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　

年   月   日付け　　　　　　　　で交付決定を受けた木質バイオマスストーブ等設置費補助金について、下記のとおり設置が完了したので、小鹿野町木質バイオマスストーブ等設置費補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　設置完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

２　補助金交付決定額

３　添付書類
（１）木質バイオマスストーブ等の本体、煙突及び付属品の購入及び取付工事並びに
窓枠工事に係る経費の内訳、仕様等が確認できる書類の写し
（２）申請者が購入したことを証明する領収書の写し
（３）木質バイオマスストーブ等の設置状況を示すカラー写真
（４）その他町長が必要と認めたもの

様式第８号（第１３条関係）

木質バイオマスストーブ等設置費補助金請求書

年　　　月　　　日　

　小鹿野町長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
申　請　者
氏　名　　　　　　　　　　　㊞　

年　　月　　日付け第　　　号で確定した木質バイオマスストーブ設置費補助金については、小鹿野町木質バイオマスストーブ等設置費補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　振込み口座
金融機関	銀行・農協・信組　　　　　　　　支店	
口座番号	普通・当座	
フリガナ		
口座名義		

別紙

　　　　　　　　　　　　　　誓　約　書

　小鹿野町長　様

　私は、木質バイオマスストーブ等設置費補助金の交付を受けて設置する木質バイオマスストーブ等は、適正に管理するとともに、効果的に運用します。
　また、木質バイオマスストーブ等の使用に当たっては、燃焼による煙の発生について、近隣住民の迷惑とならないよう配慮します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞