様式第５号

空き工場・店舗・用地等情報提供申請書

　　　年　　月　　日

小鹿野町長　様

申請者　住　所
（所在地）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人名及び代表者氏名）　　　　　　　　
電話・担当者

下記の物件について、情報の提供を受けたいので申請します。
１　物 件 種 目	① 空き工場　　　② 空き倉庫　　　③ 空き店舗　　　④ 空き用地　	
２　物  件　№	  №	
３　物件所在地	小鹿野町	
４　情 報 提 供
目 的	

	
５　現 事 業 所
概 要	

	
６　取 得 後 の
　　利 用 形 態	

	

本物件を取得した際には、小鹿野町及び近隣住民に対して迷惑にならないよう事業展開します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞