様式第６号
不動産業者を介した空き工場等情報登録承諾書

　　　年　　　月　　　日

小 鹿 野 町 長 　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（所有者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

不動産業者を介した空き工場・倉庫・店舗・用地情報登録について

下記の物件について、次の不動産業者を介し、小鹿野町が行う空き工場・倉庫・店舗・用地登録事業に活用することについて承諾いたします。なお、本物件の取引についてトラブル等が発生した場合は、自己の責任において処理します。

不動産業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号                                 

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地                                 

記

１．登録土地

所在地番                                     　　                                   

地　　目                          　　　 面　　積                                ㎡

所 有 者                            　　                                             

２．登録建物

所在地番                              　　                                          

建築構造　　                 　造　              　  　建　      　             ㎡  

所 有 者