様式第３号

承　諾　書

　　年　　月　　日
小鹿野町長　様

　住　所
（所在地）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人名及び代表者氏名）　　　　　　　　
電　話

私所有の下記土地に建築されている店舗・工場・倉庫を（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　が、小鹿野町の実施する小鹿野町空き工場・倉庫・店舗及び空き用地登録事業に登録することを承諾します。
また、下記土地について抵当権等の所有権以外の権利は設定されておりません。

記

（土地の表示）

所在地番