様式第1号
空き工場・倉庫・店舗情報登録（変更）申請書
　　年　　月　　日
小鹿野町長　様
申請者　住　所　　
（所在地）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人名及び代表者氏名）　　　　　　　　
電話・担当者　
下記について申請いたします。
１　物件種目	① 空き工場　　　　　② 空き倉庫　　　　　③ 空き店舗	
２　物件所在地		
３　所 有 者	〒　　　－　
住  所　
氏  名　
電  話　	
４　条　　件

※非公開にするを選択した場合、この項目はインターネット等、一般公開を行いません。	公開する　　　・　　　非公開にする	
	賃 貸	価　　格	　　　　　　　　　　　円／月
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		契約期間	　　　　　　　　　　　年	
		希望業種		
	売買	価　　格	建物　　　 　　　円　　　　土地　　　 　　　円
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
5　交    通	バス停	最寄のバス停名　　　　　　　　まで約　　　　　㎞	
	目標物		
６　建    物	建物名		
	構造･規模		
	面積	　　　　 　㎡
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	建築年月	年　　　　　月	
	設備		
７　土    地
※借地の場合は土地所有者の承諾書を添付	面積	　　　　　       　　　㎡	
	駐車場		
８　そ の 他		
　【申請書に添付する書類】
　　　①案内図　②位置図　③公図　④登記簿謄本　⑤運転免許証等本人確認ができる書類の写し
　⑥宅地建物取引業者は免許証・委任状等の写し
※　本物件の取引に関する紛争等については、自己の責任において処理します。
　　抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合は、売買・賃貸契約までに抹消します。
　　また、本物件の契約が成立した場合は速やかに町長へ報告いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞