様式第１号（第４条関係）

小鹿野町骨髄等移植ドナー助成費交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　
小鹿野町長　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　㊞
電話番号

小鹿野町骨髄・末梢血幹細胞移植ドナー支援事業実施要綱第４条の規定に基づき、骨髄等移植ドナー助成費の交付を次のとおり申請（請求）します。

１　申請内容
フリガナ		生年
月日	
	年　　月　　日生	
氏　　名	
				
住　　所	〒	

電話番号　　　（　　　　）
（日中に連絡をとることができる電話番号）　	
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（　　日分）	

２　請求内容（次の口座に振込みを依頼します。）
振込口座	金融機関名	　  　　銀行・信用金庫　　　　　本店・支店
　  　　信用組合・農協　　　　　出張所	
	フリガナ		預金種目	当座　　普通	
	口座名義人		口座番号								
＊添付書類　（公財）日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了した
　　　　　　ことを証する書類