様式第９号

行政庁
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委任状

平成　　年　　月　　日

　小鹿野町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　代理人を置く営業所の所在地
　　　　　　　　　　　　　商　号　又　は　名　称
　　　　　　　　　　　　事 　業 　所 　名
　　　　　　　　　受任者　代理人役職名
　　　　　　　　　　　　　代理人の氏名         　　　　          ○
                          
                                                   　　　   （代理人使用印鑑）

　　私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

　　　　　　　　　　　　　主たる営業所の所在地
　　　　　　　　　委任者　商　号　又　は　名　称
　　　　　　　　　　　　　代　表　者　役　職　名
　　　　　　　　　　　　　代　表　者　氏　名    　　　　                 ○

記

　１　委任事項
  （１）入札参加資格申請に関すること。
　（２）入札及び見積りに関すること。
　（３）契約の締結に関すること。
　（４）契約の履行に関すること。
　（５）代金の請求及び受領に関すること。
　（６）復代理人の選任に関すること。
　（７）前各号に付帯する一切のこと。

　２　委任期間
　　　　　　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

　３　その他