競争入札参加資格者変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　小鹿野町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    〒　
　　　　　　　　　　　　　　   所在地又は住所                                         

　　　　　　　　　　　　　　　　   （ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　   商号又は名称                                          

　　　　　　　　　　　　　　　　   代表者役職名                                          

　　　　　　　　　　　　　　　　   （ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　   代表者氏名                                        

　　　　　　　　　　　建設工事
　　　　　　　　　　　
設計・調査・測量
　平成　　・　　年度　　　　　　　　　　　に係る競争入札参加資格に関し、
土木施設維持管理　

物　　 品 　　等
　　
下記のとおり変更があるので届け出ます。

記

変 更 事 項	変     更     前	変     更     後	変 更 年 月 日	

				

 受付番号	建設工事		土木施設維持管理		
	設計・調査・測量		物　　 品 　　等		

届出事務
担　当　者	所属営業所
・部課係名		電話番号		
	担当者氏名		ﾌｧｸｼﾐﾘ番号