年度生活排水路整備事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

　　小鹿野町長　様

事業施行代表者　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　　　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業について、補助金の交付を受けたいので、小鹿野町生活排水路整備事業補助金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　1　補助金交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　2　添付書類

　　(1)　事業計画及び収支予算書(様式第2号)

　　(2)　事業施行同意書(様式第3号)

　　(3)　事業施行代表者選任届(様式第4号)

　　(4)　維持管理に関する確約書(様式第5号)

　　(5)　工事見積書(様式第6号)

　　(6)　設計書(位置図、平面図、標準横断図、公図の写し)

　　(7)　現況写真(2箇所以上)

事業計画及び収支予算書

　1　事業計画の概要

　　(1)　施行箇所　　　　　小鹿野町　　　　　　　　　　　　　番地先

　　　　　(起点側)

　　(2)　事業内容　　　�@　排水路延長　　　　　　　m　�A　断面積等

　　　　　　　　　　　�B　材料　　　　　　　　　　　　�C　桝等

　　　　　　　　　　　�D　開渠、暗渠の別　　　　　　　�E　放流ポンプ

　　(3)　着工予定年月日　　　　　　年　　月　　日

　　　　完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

　　(4)　受益戸数　　　　　　　　　　　戸

　　(5)　施行方法　　　　請負　　　　　　　　直営

　　(6)　特記事項　　　　事業の必要性、緊急性、福祉対策等

　2　収支予算書

　　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)

　　(2)　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)

事業施行同意書

　　　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業施行にあたり、私所有の土地に排水路を作ることに同意いたします。

年　　月　　日　

　　事業施行代表者　様

　土地所有者

事業施行代表者選任届

　　　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業施行について、受益関係者全員同意します。

　　なお、事業施行代表者として、次の者を関係者全員で選任したので、届け出ます。

年　　月　　日　

　　小鹿野町長　様

事業施行代表者　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　受益関係者

維持管理等に関する確約書

　　　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業完了後は、受益関係者で維持管理を行うことを確約します。

　　また、この事業に係る地域内の問題については、町に一切負担をかけません。

年　　月　　日　

　　小鹿野町長　様

事業施行代表者　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

工事見積書

　　　　　　年度施行、小鹿野町　　　　　　　　　　　　　番地先の生活排水路整備工事について、次のとおり見積りいたします。

　　　　　　　　　　様

見積者名　　　　　　　　印　

　　年度生活排水路整備事業補助金交付決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　事業施行代表者　様

小鹿野町長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付け申請の　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業補助金については、次のとおり交付します。

　1　交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　2　交付の条件

　　(1)　補助事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、あらかじめ町長の承認を受けなければならない。

　　　ア　事業計画を変更しようとするとき。

　　　イ　事業を中止又は廃止しようとするとき。

　　(2)　事業が予定期間内に完了しない場合又は事業の遂行が困難となった場合は、速やかにその旨を町長に報告し、指示を受けなければならない。

　　(3)　事業が完了したときは、事業完了後1箇月以内に実績報告書を提出しなければならない。

　　年度生活排水路整備事業補助金不交付決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　事業施行代表者　様

小鹿野町長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付け申請の　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業補助金については、次の理由により不交付とします。

　(理由)

　　年度生活排水路整備事業計画変更承認申請書

年　　月　　日　

　　小鹿野町長　様

事業施行代表者　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定のあった事業を次のとおり変更したいので、小鹿野町生活排水路整備事業補助金交付要綱第8条第1項の規定により申請します。

　1　事業名　　　　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業

　2　変更理由及び変更箇所

　3　収支予算書(変更前は上段に、変更後は下段に記入のこと。)

　　(1)　収入

(単位：円)

　　(2)　支出

(単位：円)

　　年度生活排水路整備事業計画変更承認通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　事業施行代表者　様

小鹿野町長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった事業計画の変更について、次のとおり承認します。

　1　補助金決定額

　　　　変更前

　　　　変更後

　2　事業に要する経費

　　　　変更前

　　　　変更後

　3　補助金対象額

　　　　変更前

　　　　変更後

　4　その他の条件

　　年度生活排水路整備事業実績報告書

年　　月　　日　

　　小鹿野町長　様

事業施行代表者　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定通知のあった生活排水路整備事業が完了したので、小鹿野町生活排水路整備事業補助金交付要綱第9条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

　1　補助金交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　円

　2　事業完了年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　3　添付書類

　　(1)　事業実績及び収支決算書(様式第12号)

　　(2)　領収書の写し又は工事請負契約書の写し

　　(3)　工事完成写真

事業実績及び収支決算書

　1　事業実績

　　(1)　施行箇所　　　　　小鹿野町　　　　　　　　　　　　　番地先

　　　　　(起点側)

　　(2)　事業内容　　　�@　排水路延長　　　　　　　m　�A　断面積等

　　　　　　　　　　　�B　材料　　　　　　　　　　　　�C　桝等

　　　　　　　　　　　�D　開渠、暗渠の別　　　　　　　�E　放流ポンプ

　　(3)　工事期間　　　　　　　年　　月　　日　〜　　　　　年　　月　　日

　　(4)　工事施工者

　2　収支決算書

　　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)

　　(2)　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)

　　年度生活排水路整備事業補助金確定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　事業施行代表者　様

小鹿野町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定した生活排水路整備事業補助金については、小鹿野町生活排水路整備事業補助金交付要綱第10条に基づき、　　　　年　　月　　日付けで提出のあった事業実績報告書等により　　　　　　　　　　　円に確定したので通知します。

　　　年度生活排水路整備事業補助金交付請求書

請求金額　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日付第　　　　号で補助金額の決定通知を受けた　　　　年度小鹿野町生活排水路整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　

　　小鹿野町長　様

事業施行代表者　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印