(イ)　第４１条　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外
　　　　　　　　　　　　　　(ａ)　新築されたもの
　　　　　　　　　　　　　　(ｂ)　建築後使用されたことのないもの	
特定認定長期優良住宅
(ｃ)　新築されたもの
　　　　(ｄ)　建築後使用されたことのないもの
租税特別措置法施行令　 　認定低炭素住宅
　　　　　　　　　　　　　 （ｅ） 新築されたもの
（ｆ） 建築後使用されたことのないもの
(ロ)　第４２条第１項（建築後使用されたことのあるもの）
　　　　　　　　　　　　　　(ａ)　第４２条の２の２に規定する特定の増改築等がされた
家屋で宅地建物取引業者から取得したもの
　　　　　　　　　　　　　　(ｂ)　 (ａ)以外	

の規定に基づき、下記の家屋がこの規定に該当するものである旨の証明を申請します。

申請者の住所	　
	
申請者の氏名	　
	
家屋の所在地		
建築年月日	　平成　　 年  　 月 　　日	
取得の原因
（移転登記の場合に記入）	　(１)　売　　買　　　　(２)　競　　落	
申請者の居住	　(１)　入　居　済　　　(２)　入 居 予 定	
床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
構造	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　造	
区分建物の耐火性能	　(１)　耐火又は準耐火　(２)　低層集合住宅	
工事費用の総額
（(ロ)(ａ)の場合に記入）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
売買価格
（(ロ)(ａ)の場合に記入）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
平成　　 年 　  月 　  日
小 鹿 野 町 長　様

（申請代理人）住　　所  　　　　　　　　　　　　　　　　　       
                             　氏    名  　　　　　　　　                         
                             　電話番号    　　　　　　　　　　　　　　           
　（注）{　　｝の中は、該当するものをそれぞれ○印で囲んでください。

　　　　　　　　　　　　(イ)　第４１条　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外
　　　　　　　　　　　　　　(ａ)　新築されたもの
　　　　　　　　　　　　　　(ｂ)　建築後使用されたことのないもの	
　　　特定認定長期優良住宅　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　(ｃ)　新築されたもの
　　　　　　　　　　　　　　(ｄ)　建築後使用されたことのないもの
租税特別措置法施行令　   認定低炭素住宅
（ｅ）新築されたもの
（ｆ）建築後使用されたことのないもの
(ロ)　第４２条第１項（建築後使用されたことのあるもの）
　　　　　　　　　　　　　　(ａ)　第４２条の２の２に規定する特定の増改築等がされた
家屋で宅地建物取引業者から取得したもの
　　　　　　　　　　　　　　(ｂ)　 (ａ)以外	

の規定に基づき、下記の家屋　  平成　　年　　月　　日   （ハ）新築　　　がこの規定に　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（ニ）取得　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
該当するものである旨を証明します。

申請者の住所		
申請者の氏名		
家屋の所在地		
取得の原因
（移転登記の場合に記入）	　(１)　売　　買　　　　(２)　競　　落	

平成　　 年 　  月 　  日

小鹿野町長　森　　 真 太 郎